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今後の感染症への統合的取り組みに、意思決定の基本3要素の観点を！

カテゴリー: エッセイ・論説 2021 年 7 月 10 日 コメント(0)

ワクチン接種はだいぶ進んできてはいるものの、新型コロナの終息にはまだ遠い状態です。そんな中ですが、新型コロナへの統合的取り組み（＝感染症防止の観点のみならず経済への影響も含めた包括的取り組み）の検討が徐々に進んできているようです。このブログでは、その更なる進展に期待して、今現在考えていることを綴ってみます。

まずは考えるきっかけとなった幾つかの関連記事の引用から始めます。
（「⇒」以下に私の感想・コメントを記します。）

①「経済学者のコロナとの闘い」というコラム記事から（日本経済新聞 2021年6月7日付）

…「コロナ禍と不良債権は似ている」。政府の新型コロナウイルス感染症対策分科会メンバーの小林慶一郎慶応義塾大教授はこう感じている。

…コロナ対策でも早くから検査拡充や医療提供体制の強化などの改革を提言してきた。だが、政府会議は感染症専門家や厚生労働省が優位の独特な世界で、前進に時間がかかったと感じている。

…政府の迷走を見かねて、経済学者たちが動き出した。

…1月からコロナと経済について分析結果を発信しているのが東京大学の仲田泰祐准教授のグループだ。感染者数増減と経済活動への影響分析を定期的にネットで公表、最近は五輪開催の感染への影響も試算して話題になった。5月8日には菅義偉首相に招かれ「ワクチン接種の経済・感染への影響」について解説した。

　仲田氏は米連邦準備理事会（FRB）エコノミストを約8年務め、昨年日本に戻ったばかり。コロナに関わるきっかけは、政府会議の議論で、感染症と経済の両立への道しるべがないことに気づき「経済学者が議論の材料になる推計を示すべきだ」と感じたのがきっかけだ。

⇒「経済学者が議論の材料になる推計を示すべきだ」というのは大いに期待を抱かせます。感染症専門家の人達だけだと、「ともかく人出をおさえる⇒経済活動を止めれば止めるほど感染対策上は有効」という定性的なゼロかイチか的な議論に陥ってしまい、どこを・どう・どの程度止めるかという定量的かつ具体的な発想になりにくいからです。

②「五輪の観客は感染を招くか」というコラム記事から（日本経済新聞 2021年6月9日付）

…東京五輪・パラリンピックを開催すべきかどうか、開催する場合に観客を入れるべきかを巡り、国内外で議論が活発になっている。これを考える上で重要なシミュレーション結果がある。
　一つは東京大学の仲田泰祐准教授と藤井大輔特任講師が公表したものだ。そこでは、10万人の選手と関係者が海外から入国しても、それだけでは東京の感染状況にほとんど影響がないことが示されている。むしろ、五輪開催で気分が高揚して人出が増えることを警戒すべきだという。

…重要なことは五輪開催そのものではなく、五輪に関連して増加する国内の人流をどう抑えるかだ。
　緊急事態宣言などの対象地域では、自宅のテレビで観戦することを徹底し、県境を越えるような長距離移動は自粛してもらう。パブリックビューイング（PV）は自治体主催やショッピングモールなど民間主催も取りやめるべきではないか。
　また飲食店の夜の営業時間の短縮や酒類の提供自粛も必要だろう。政府はこうした五輪期間中の人流抑制策を急ぎ発表すべきだ。
　
…一方で、人間は感染症対策のために生きているわけではないのだから、五輪が多くの人の人生にかけがえのない価値を加えるものであることも、冷静に認めるべきだろう。私たちは世界や後世の人々の目に堪えうる判断をしなければならない。

⇒最後の方の「五輪が多くの人の人生にかけがえのない価値を加える」は人によって感じ方が違うと思いますが、その直前の「人間は感染症対策のために生きているわけではない」は、誠にその通りだと思います。

ただ、その前のところに記された諸施策は、今となっては素人でもわかるレベルの、ほとんど工夫のない常識的なものばかりで、「感染症対策のため」だけでない要素への言及が「政府はこうした五輪期間中の人流抑制策を急ぎ発表すべきだ」とか「私たちは世界や後世の人々の目に堪えうる判断をしなければならない」といった、実態として何も言っていないに等しい言葉でしめくられているのは、いかにも「当たり前のことをしたり顔でいうコラム」にありがちな言い方で、ちょっとガッカリでした。

③「コロナ分析、深化と活用進む」という、慶応大学教授 小林慶一郎氏の論説から（日本経済新聞 2021年6月21日付）

…過去1年あまりのコロナ禍で、現実の政策対応に関連する分析が日本の経済学研究者から発信され、また、リアルタイムで政策効果を分析する取り組みも行なわれるようになってきた。

…東大の藤井大輔特任講師と仲田泰祐准教授の研究チームは、理論疫学で使われる感染伝播（でんぱ）モデル（SIRモデル）とマクロ経済学の経済成長モデル（ソローモデル）を組み合わせた「疫学マクロモデル」で、シミュレーション分析を行っている。この研究の特徴は、感染状況の変化を予想できることに加えて、感染状況や政策対応がもたらす経済的なコストまで算出できることにある。

　緊急事態宣言などの強い行動抑制を実施し、新規感染者数を十分に低いレベルまで抑え込む「強い抑制」シナリオ（その後、ワクチン接種の普及により、感染は収束すると想定）と、経済に配慮して新規感染者数が減らないままで解除して緊急事態宣言の再発出に追い込まれる「弱い抑制」シナリオを比べ、感染症による死者数も経済損失の大きさも、どちらも強い抑制シナリオの方が弱い抑制シナリオよりも小さくなることを示した。

　強い政策で感染症を抑え込む方が、経済に配慮した拙速な解除よりも、経済社会にとってもコストが小さい、という議論は政府の分科会でも定性的に話し合われてきたことだが、それを定量的なモデル予測で示した意義は大きかった。チームは毎週、シミュレーション結果を更新している。

⇒①と②の記事で紹介されている仲田准教授の研究の中身が具体的に紹介されていて、興味を持って読みました。感想は「なるほどね、かなり頑張って検討してもらっていてありがたい。だけど、せっかくなら、さらに色んな切り口やバリエーションを持った選択肢についてシミュレーションを進めて行って欲しいな」というものです。経済学者の方々の努力は多とするのですが、新型コロナでは、色々なところで既に様々な工夫やその結果が出始めているようなので、この程度の検討で終わらず、さらに進展して行ってほしいと思う訳です。

加えていうと、「強い政策で感染症を抑え込む方が、経済に配慮した拙速な解除よりも、経済社会にとってもコストが小さい、という議論は、政府の分科会でも定性的に話し合われてきたことだが」を読んで、僭越ながら「何だ、根拠に乏しい単なる憶測というか仮説レベルの話だったのか」と思いました。そして「定量的なモデル予測で示した意義は大きかった」とまでには、私には思えませんでした。

せっかくのシミュレーションなら、ガチガチの抑制とそうでないものの差のシミュレーションだけにとどまらず、コロナ抑制と事業存続・生活基盤死守の板挟みの中で苦しんでいる飲食業界その他の方々に、もっと役立つ提言を作り出すところまで踏み込んでほしいと感じたのです。

④「開業医に治療を拒否できないように」日本一コロナ患者を診た「町医者」が語る日本医師会の問題（2021年6月17日 デイリー新潮）

※＜＞内は編集者の文章。その他は長尾氏の言葉です。

…コロナは人災です。日本は諸外国とくらべて感染者数も死者数も少なく、あえて言いますが、日本のコロナは「さざ波」でした。だから死亡者を限りなくゼロに近く抑えられたのに、政府と日本医師会は、その有利な条件を活かすどころか、悪い方向に持って行ってしまいました。

＜長尾院長がそう語ることができるのは、昨春から「町医者」として発熱外来に対応し、コロナ患者を治療し、ワクチンを接種しながら、コロナによる死亡者をゼロに留め、約100人のスタッフから感染者を一人も出していないからである。＞

私のコロナ対策の基本はがん対策と同様で、早期診断と早期治療。町医者に使える酸素、ステロイド、イベルメクチンなどで対応し、重症化しそうな人を感染症指定病院で受け入れてもらうために、保健所に入院の必要性を訴えてきました。

＜日本では日本医師会の会員たる「町医者」の大半がコロナ患者を診ない。それなのに医療機関の8割超が町医者を中心とした民間病院だから、感染者数が少なくても、医療はすぐに逼迫する。だが、町医者の多くが長尾院長のようなら、コロナは本当に「さざ波」ですんだのではないか。＞

…発熱外来やドライブスルー診療は僕以外の医師も担当しますが、自宅療養者のフォローは感染リスクが高く24時間体制なので、私一人で対応し、気づけば日本一コロナを診た医師かも知れず、おかげで多くのノウハウが蓄積されました。

…こうして話すとコロナだけ診ているように思われがちですが、私たちは多様な生活習慣病やがん、認知症などの患者さんを毎日150人ほど、通常外来で診ています。また、約600人の在宅患者さんに24時間対応し、年間約160人のお看取りがあります。

…重症化を防ぐために重要なのは、すでに述べたように早期の診断と治療。ところがそれを開業医が拒否したため、放置された患者さんが難民化しました。診断でも、多くの患者さんが自宅療養を余儀なくされ、その数は大阪府で1万人以上、兵庫県でも3千人以上におよびました。

…それなら大半が軽症か無症状というこの病気の特性から、自宅療養を基本としたほうが合理的です。その場合、各患者に主治医をつけ、毎日テレビ電話で診断する。重症化の兆しが見えたらすぐ入院できるようにする。現状のように不透明な入院配分ではなく、医師同士がホットラインで直接情報交換したうえで、トリアージを行うべきです。

現状、感染者はみな保健所が管理しているため、入院できたころには治っているというバカげたことが起きる。隔離することが仕事である保健所が、医療機関のように振る舞うので、早期対応できれば軽症ですんだ人が重症化してからの入院になり、人工呼吸器やECMOが必要になる。医療逼迫、医療崩壊が起こるのも同じ理由であって、保健所から医療機能を分離させる必要があります。

障壁となる保健所の介入をなくすためにも、政府は現在の指定感染症2類相当を、インフルエンザと同じ5類にしてほしい。こうした問題は第1波のときから明らかなのに、だれも声を上げないのは本当におかしいと思います。

…未知の感染症のため、最初は多くの医療機関が発熱患者の診療を拒みましたが、1年たってもそれが続いています。火を怖がって火事の現場に行かない消防士と同じでありえない。それでも日医は国民に「家にいてください」と命令するだけ。かかりつけ医に対する、発熱患者をどう診て自宅療養者をどうフォローすべきかというメッセージは、これまでゼロです。

尼崎ほか全国に、市町村医師会と保健所の連携モデルがあるのに、「自宅療養者と発熱患者を診よう」と会員に呼びかけないのは日医の怠慢。中川俊男会長の責任は重大で、患者を助けようというメッセージを発しないのは、自分が医師であることを放棄しているに等しいと思います。

…先述したように、この1年、私はコロナでの死亡を一人も経験しておらず、かかりつけ医がきちんと対応すれば死亡者を限りなくゼロにできる、という思いがあります。コロナで亡くなる方が全国にいるのは、初期対応に課題があるからではないか。最初に対応するかかりつけ医の機能を強化すれば、死亡者をゼロに近づけられるのです。

感染症指定病院は最後の砦で、そこにできるだけ行かずにすむように防波堤になるのが町医者の役割です。ところが、第4波まで4回も同じことが繰り返されながら、その役割を少しも果たせていません。病床数が足りないと言われていますが、かかりつけ医が早期の診断と治療をしっかり行えば、いまの病床数で十分に足りるはず。町医者が防波堤にならないから、手遅れになった患者が津波のように搬送されてくる。そういう意味でコロナは町医者の問題なのに、町医者の代表たる日医のトップが、間違ったメッセージを出し続けているように思えます。

⇒①、②、③の記事を見て「うーん、それなりに頑張ってやってくれてるようだけど、もう少し何とかならないのかな。もっとどんどん進めて行って欲しいな」と思っていた中で、この④の記事に出会いました。

ひとことで言って感動しました。

そして長尾先生のやっておられ、また提案されている諸施策をやったら、感染者数や死者数がどうなるのかのシミュレーションを、①、②、③の記事で紹介されている経済学者の方々にやってもらってはどうか。そうした施策を実行した際の効果に関するパラメータは、感染症の専門家が出せるはずだし（&そうしたアセスメントができるからこその「専門家」だと思います）、施策に要する費用については、厚労省・総務省・経産省等のスタッフが試算できるのではないでしょうか。

最近はコロナ対策のための人流抑制一辺倒の感すらする政府の「新型コロナウイルス感染症対策分科会」ですが、そろそろ、こうした建設的・課題解決的活動に力点を置いていった方が良いように感じます。

そこで本来分科会が行うべき・行ってほしいと私が思う活動を仮に「統合的感染症対策検討プロジェクト」と名付け、このプロジェクトが取り組む際のポイントを以下に記してみたいと思います。（今後もこうした世界的パンデミックレベルの感染症の流行が定期的に起こると言われています。それに備えて、たとえ今回の新型コロナ禍には十分に間に合わないとしても、「統合的感染症対策検討プロジェクト」として、新型コロナに限定しないプロジェクトとして発足・活動するのが良いのではないかと思います。）

とは言いつつ、私が考えることですので、やはり「不確実性のもとで、如何に質が高く納得性の高い、そして大きな成果を得られる可能性の高い意思決定を行うか」、より具体的には「意思決定の基本3要素」の観点からのものになります。

1つ目の観点は、意思決定項目と選択肢のリストアップです。意思決定項目としては、とりあえず思いついたものを羅列すると以下のようなものが考えられます。


◎感染防止関連のもの
・飲食店、店舗、劇場、スポーツ施設等での規制・感染防止策

・交通機関に関する規制・感染防止策

・旅行・出張等、人々の移動に関する規制・感染防止策
（これらの意思決定項目において、人数や飲酒・飲食制限の程度や、大声での会話を減らすための音量測定と注意呼びかけ等、画一的な制限でない、既に蓄積された色々な工夫やノウハウを積極的に収集し、それらを選択肢として入れてもらいたいと思います。）

◎感染者の検出方法と療養に関するもの
・PCR検査／抗体・抗原検査のやり方と対象者をどうするか

・陽性者の症状、深刻度による対処のやり方等

・公的病院と中小病院・クリニックの役割分担と、それを実現する為のインセンティブ等
（ここに、長尾先生らの現場での工夫やベストプラクティスを、様々な選択肢として入れ込めれば良いと思います。）


◎ワクチン接種のやり方と対象者に関するもの
（これについては、現状ではまず医療関係者から、そして高齢者へ…というやり方しか見えませんが、一律に高齢者から接種するのではなく、外出機会の少ない施設入所高齢者よりは、むしろそこに外部から通勤するスタッフの方を優先する、といったアイデアも出ています。また接種の「打ち手」は当初の医師・看護師のみから、歯科医、臨床検査技師、救急救命士と広げられてきてはいますが、緊急性が高い状況では、さらに薬剤師、あるいはイギリスなどでやっているように一定の研修を受けたボランティアにまで広げるアイデアもあります。こうした諸々の選択肢も俎上に乗せて議論し、シミュレーションすると良いと思います。）


2つ目は、不確実要因についてです。上記のような様々な選択肢を俎上に乗せて、そうした施策がコロナによる死亡者数や経済損失にどの程度の影響を与えるかをシミュレ―ションしようとすると、今現在あまり確たるエビデンスを持たない不確実要因に関するパラメーターを読む必要が出てくると思います。そこでは、今ある知見をベースにしつつも、未知のパラメーターについての読みを様々な分野の専門家に「主観的確率の読み＝インテリジェントえいやー」をやってもらう必要が出てきます。

当然どの不確実要因の読みも、「必ずこうなる」というものではありえませんから、楽観値、悲観値、ベースケース（中央値）という、幅での読みになると思いますが、感度分析を通じて、どの不確実要因が結果としての死者数や経済損失へのインパクトが大きいのか、そしてそうした変動が選択肢の選び方によってどう違ってくるかをシミュレーションしていく中で、費用対効果が大きいと見込まれる施策を見出して行ってもらいたいと期待します。


３つ目は、シミュレーションの測定対象とする価値判断尺度についてです。ここまで「コロナによる死者数」と「経済損失」と、随分大ざっぱに扱ってきましたが、よりブレークダウンする必要もあるでしょう。

たとえば「コロナによる死者数」とは、コロナに感染したことが直接原因で亡くなった人数に加えて、人流抑制策で引き起こされる経済苦境による自殺者数も入れるのでしょうか？（私は入れるべきと思いますし、合算値としてと、別々の指標としての両立てで扱うのが良いと思いますが、きちんとした議論が必要でしょう。）

また「死者数だけを数えるので良いのか？　たとえば、死なないまでも、感染による入院・治療で失われる日数まで入れて考えるべきなのではないか？」。さらに「死者を一律に1人と数えるので良いのか？　コロナにかからなければ生きていたであろう年齢と、コロナによって死亡した年齢との差を数える方が測定尺度として妥当ではないか？」。そうなると今度は「余命の長い若者と短い高齢者の命の重みに差を付けることになって、それは倫理的に許されるのか？」。。。というような哲学的議論に発展してきます。

私は、こうした哲学的議論に結論を軽々に出すべきでないと思います。しかし、少なくともそうした哲学的議論をするための材料として、複数の価値判断尺度をリストアップし、選択肢ごとに各価値判断尺度へを影響をシミュレーションし、測定結果を国民に公開し広くきちんとした議論・思考を行うためのベースを提供してもらいたいと思います。最後はそうした議論を踏まえて、政治が国民全体の哲学的価値観の落としどころを見つけて、透明性と説得力をもって方向を定め発信し実行にとりかかってもらいたいと思います。


以上、きちんとやろうとすると、そこそこややこしいと思いますが、仲田准教授をはじめとする経済学者の方々はすでに高度なシミュレーションモデルをお持ちと思いますので、ぜひ（仮称）「統合的感染症対策検討プロジェクト」の中で取り組んで頂きたいと切に願うものです。

また、シミュレーション結果を広く国民に公開する中で、様々な異なる選択肢を実験的に施行する自治体や組織、個人を募集して実際に実験して、知見を蓄積できれば最高だと思います。

「人流を止めれば感染は止まる」という定性的ゼロイチ議論の状況から脱却し、日本がこうした実験的施策に取り組んで、それを通じて様々な選択肢の効果測定やパラメーターの読みの信頼度の改善が進んで行けば、そうした活動全体が世界・人類全体に対する貢献として広く賞賛され、世界の人々から尊敬を集めることにもつながるのではないでしょうか。

最後の方は、だいぶ筆がすべってしまった感がありますが、とりあえず、2021年7月時点での「試考」を記しました。

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